Si bien algunos son mejores que otros, ningún gobierno nacional o regional está haciendo esfuerzos serios para prevenir y controlar las infecciones, y parece probable que esta política de laissez-faire continúe en el futuro previsible. Los movimientos sociales, políticos y económicos que trabajaron para lograr este entorno de infección masiva pueden regocijarse por su éxito.

Quienes tienen estudios en salud pública, inmunología o trabajan en la primera línea de la prestación de atención médica saben que enfrentamos un futuro incierto y son conscientes de que las implicaciones de los acontecimientos recientes van mucho más allá del SARS-CoV-2. Los cambios que se han producido en las actitudes y las políticas de salud pública probablemente dañarán un pilar clave que forma la base de la sociedad civilizada moderna, que se construyó durante los últimos dos siglos; la expectativa de una trayectoria ascendente en gran medida ininterrumpida de salud y calidad de vida cada vez mejores, impulsada en gran medida por la reducción y eliminación de las enfermedades infecciosas que plagaron a la humanidad durante miles de años. En los últimos tres años, esa trayectoria se ha revertido.

La trayectoria ascendente de la salud pública en los dos últimos siglos

El control de las enfermedades infecciosas ha sido históricamente una prioridad para todas las sociedades. La cuarentena ha sido de uso común desde al menos la Edad del Bronce y desde entonces ha sido el método clave para prevenir la propagación de enfermedades infecciosas. La propia palabra “cuarentena” deriva del período de aislamiento de 40 días para barcos y tripulaciones que se implementó en Europa durante la Baja Edad Media para evitar la introducción de epidemias de peste bubónica en las ciudades

La salud pública moderna tiene sus raíces a mediados del siglo XIX gracias a los avances científicos convergentes en las primeras sociedades industriales:

1. La teoría de los gérmenes en las enfermedades quedó firmemente establecida a mediados del siglo XIX, en particular después de que Louis Pasteur refutó la hipótesis de la generación espontánea. Si las enfermedades se propagan a través de cadenas de transmisión entre humanos individuales o del medio ambiente/animales a los humanos, entonces se deduce que esas cadenas de transmisión pueden interrumpirse y detenerse la propagación.
2. Apareció la ciencia de la epidemiología, cuyo nacimiento suele asociarse con el brote de cólera de Broad Street en Londres en 1854, durante el cual el médico británico John Snow identificó el agua contaminada como la fuente del cólera, señalando la mejora del saneamiento como forma de detener las epidemias de cólera.
3. La tecnología de vacunación comenzó a desarrollarse, inicialmente contra la viruela, y comenzaron las primeras campañas obligatorias de vacunación contra la viruela, que comenzaron en Inglaterra en la década de 1850.
4. La era industrial temprana generó horrendas condiciones de vida y de lugar de trabajo para las poblaciones de clase trabajadora que vivían en las grandes ciudades industriales, reduciendo drásticamente la esperanza y la calidad de vida (la esperanza de vida al nacer en ciudades industriales clave a mediados del siglo XIX era a menudo de poco más de 30 años). o incluso inferior ² ). Esto, a su vez, resultó en el reconocimiento de que tales factores ambientales afectan la salud humana y la duración de la vida. La larga y amarga lucha por los derechos de los trabajadores en las décadas siguientes dio como resultado condiciones de trabajo, regulaciones de seguridad en el lugar de trabajo y saneamiento general mucho mejores, y trajo consigo fuertes aumentos en la esperanza y la calidad de vida, lo que a su vez tuvo impactos positivos en la productividad y la riqueza.
5. Florence Nightingale volvió a enfatizar el papel de la ventilación en la curación y prevención de enfermedades: "El primer canon de la enfermería...: mantener el aire que respira tan puro como el aire exterior, sin enfriarlo", máxima que influyó en el diseño de edificios de la época.

Estas tendencias continuaron en el siglo XX, muy ayudadas por nuevos avances tecnológicos y científicos. Muchas enfermedades (difteria, tos ferina, hepatitis B, polio, sarampión, paperas, rubéola, etc.) pasaron a ser cosa del pasado gracias a vacunas casi universales altamente efectivas, mientras que otras que solían ser comunes ya no son motivo de preocupación para personas altamente afectadas. países desarrollados de climas templados –paludismo, tifus, fiebre tifoidea, lepra, cólera, tuberculosis y muchos otros– gracias principalmente a las mejoras en la higiene y a la implementación de medidas no farmacéuticas para su contención.

Además, la idea de que las enfermedades infecciosas no sólo debían reducirse, sino eliminarse permanentemente por completo, comenzó a ponerse en práctica en la segunda mitad del siglo XX ^3-5 a nivel mundial, y mucho antes a nivel local. Estos programas se basaban en la consideración obvia de que si un agente infeccioso se extingue, también se eliminará el daño incalculable a la salud de las personas y a la economía en general debido a una carga de enfermedad persistente e indefinida.

La ambición de eliminación local se convirtió en la de erradicación global de la viruela, que fue eliminada exitosamente de la población humana en la década de 1970 ⁶ (algunos países ya lo habían logrado localmente a fines del siglo XIX), después de un esfuerzo heroico para encontrar y contener a los últimos individuos infecciosos restantes ^7,8 . El otro éxito rotundo fue la peste bovina en el ganado vacuno ^9,10 , erradicada mundialmente a principios del siglo XXI.

Cuando comenzó la pandemia de COVID-19, los programas mundiales de erradicación estaban muy cerca de tener éxito para otras dos enfermedades: la polio ^11,12 y la dracunculosis ¹³ . También se persigue la erradicación a nivel mundial de otras enfermedades, como el pian ^14,15 , y a nivel regional de muchas otras, por ejemplo, la filariasis linfática ^16,17 , la oncocercosis ^18,19 , el sarampión y la rubéola ^20-30 . Las enfermedades más difíciles son aquellas que tienen un reservorio externo fuera de la población humana, especialmente si son transmitidas por insectos y, en particular, por mosquitos. La malaria es el principal ejemplo, pero a pesar de estas dificultades, su erradicación ha sido un objetivo de salud pública mundial de larga data ^31-33 y la eliminación se ha logrado en regiones templadas del mundo ^34,35 , a pesar de que implicó la enfermedad ecológicamente destructiva generalizada. aplicación de pesticidas químicos contaminantes ^36,37 para reducir las poblaciones de los vectores. La eliminación también es un objetivo público para otras enfermedades transmitidas por insectos como la tripanosomiasis ^38,39 .

Paralelamente a la búsqueda de la máxima reducción y eventual erradicación de la carga de enfermedades infecciosas endémicas existentes, la humanidad también ha tenido que luchar contra nuevas enfermedades infecciosas ⁴⁰ , que han ido apareciendo a un ritmo cada vez mayor en las últimas décadas ^41-43 . La mayoría de estas enfermedades son de origen zoonótico, y el ritmo al que están pasando de la vida silvestre a los humanos se está acelerando, debido a la creciente invasión de la vida silvestre debido a la expansión de las poblaciones humanas y la infraestructura física asociada con la actividad humana, la continua destrucción de ecosistemas salvajes que obligan a los animales salvajes a tener un contacto humano más estrecho, el floreciente comercio de vida silvestre y otras tendencias similares.

Dado que es mucho más fácil detener un brote cuando todavía se encuentra en sus primeras etapas de propagación entre la población que erradicar un patógeno endémico, el principio rector ha sido que no se debe permitir que ninguna enfermedad infecciosa emergente se vuelva endémica. Este objetivo se ha perseguido con razonable éxito y sin controversia durante muchas décadas.

Los patógenos emergentes más famosos fueron los filovirus (Ébola ^44-46 , Marburg ^47,48 ), los coronavirus SARS y MERS y paramixovirus como Nipah ^49,50 . Estos ganaron fama debido a su alta letalidad y potencial de propagación de persona a persona, pero fueron simplemente los más notables de muchos ejemplos.

Estas epidemias casi siempre fueron reprimidas agresivamente. Por lo general, se trataba de brotes pequeños y, dado que virus altamente patógenos como el Ébola causan enfermedades muy graves en prácticamente todas las personas infectadas, encontrar y aislar a los individuos contagiosos es una tarea manejable. La mayor epidemia de este tipo fue el brote de ébola de 2013-16 en África occidental, cuando un filovirus se propagó ampliamente en los principales centros urbanos por primera vez. La contención requirió una movilización a nivel de tiempos de guerra, pero aun así se logró, a pesar de que hubo casi 30.000 infecciones y más de 11.000 muertes ⁵¹ .

El SARS también fue contenido y erradicado de la población humana en 2003-04, y lo mismo sucedió cada vez que el MERS pasó de los camellos a los humanos, así como cuando hubo brotes de Nipah en Asia.

El principal contraejemplo de establecimiento exitoso en la población humana de un nuevo virus altamente patógeno es el VIH. El VIH es un retrovirus y, como tal, se integra en el genoma del huésped y, por lo tanto, es casi imposible eliminarlo del cuerpo y erradicarlo de la población 52 ( ^a menos que se identifique a todos los individuos infectados y se les impida infectar a otros por el resto de sus vidas). . Sin embargo, el VIH no es un ejemplo de abandono voluntario del principio de contención, ya que el virus había dado su salto zoonótico y se había establecido muchas décadas antes de su eventual descubrimiento ⁵³ y reconocimiento ^54-56 , y mucho antes de que las herramientas moleculares hubieran podido detectarlo y potencialmente completamente contenida existía.

Aún así, a pesar de todas estas historias de éxito en la contención, la aparición de un nuevo patógeno con potencial pandémico era una amenaza bien comprendida y discutida con frecuencia ^57-60 , aunque a menudo se consideraba que los virus de la influenza, más que los coronavirus, eran los culpables más probables ^61-65 . Por lo tanto, la eventual aparición del SARS-CoV-2 no debería haber sido una gran sorpresa y debería haberse enfrentado con una movilización total de las herramientas técnicas y los principios fundamentales de salud pública desarrollados durante las décadas anteriores.

El contexto ecológico

Una propiedad sorprendente de muchos patógenos emergentes es que muchos de ellos provienen de murciélagos. Si bien la cuestión de si los murciélagos realmente albergan más virus que otros mamíferos en proporción a su propia diversidad de especies (que es la segunda más alta entre los mamíferos después de los roedores) aún no está completamente resuelta 66-69 , muchos virus nuevos efectivamente se originan ^en los murciélagos, y Las características ecológicas y fisiológicas de los murciélagos son muy relevantes para comprender la situación en la que se encuentra actualmente el Homo sapiens .

Otra propiedad sorprendente de los murciélagos y sus virus es lo altamente patógenos que son para los humanos (y otros mamíferos) muchos virus de los murciélagos, mientras que los murciélagos en sí no se ven muy afectados (se ha demostrado que sólo la rabia causa daños graves a los murciélagos 68 ⁾ . Por qué los murciélagos parecen portar tantos patógenos de este tipo y cómo se han adaptado tan bien a coexistir con ellos ha sido un enigma de larga data y, aunque no tenemos una respuesta definitiva, algunas tendencias generales han quedado claras.

1. Los murciélagos son los únicos mamíferos verdaderamente voladores y lo han sido durante muchos millones de años.
2. Volar ha dado lugar a una serie de adaptaciones específicas, una de ellas es la tolerancia a una temperatura corporal muy alta (a menudo del orden de 42-43ºC).
3. Los murciélagos suelen vivir en enormes colonias, literalmente tocándose entre sí y, una vez más, han vivido en condiciones de muy alta densidad durante millones de años. Tales densidades son raras entre los mamíferos y ciertamente no son la condición nativa de los humanos (la civilización humana y nuestras grandes y densas ciudades son un fenómeno muy reciente en escalas de tiempo evolutivas).
4. Los murciélagos también son bastante longevos para ser mamíferos tan pequeños ^70-71 : algunos murciélagos frugívoros pueden vivir más de 35 años e incluso las especies pequeñas que habitan en cavernas pueden vivir alrededor de una década.

Se trata de características que, por un lado, podrían haber facilitado la evolución de un conjunto considerable de virus asociados a las poblaciones de murciélagos. Para que un virus respiratorio no latente se mantenga, es necesario un tamaño de población mínimo. Por ejemplo, se plantea la hipótesis de que el sarampión requiere una población mínima de 250.000 a 300.000 individuos ⁷² . Y los murciélagos han existido en un estado de alta densidad de población durante mucho tiempo, lo que podría explicar la gran diversidad de virus que portan. Además, la larga vida útil de muchas especies de murciélagos significa que sus virus pueden tener que desarrollar estrategias para superar la inmunidad adaptativa y con frecuencia reinfectar a individuos previamente infectados, a diferencia de lo que ocurre en especies de vida corta en las que las poblaciones cambian rápidamente (con individuos inmunológicamente ingenuos). reemplazando a los que se extinguen).

Por otro lado, la presión selectiva que estos virus han ejercido sobre los murciélagos puede haber resultado en la evolución de diversos mecanismos de resistencia y/o tolerancia en los propios murciélagos, lo que a su vez ha impulsado la evolución de estrategias contrarias en sus virus, llevándolos a ser muy virulento para otras especies. Ciertamente, los murciélagos parecen ser fisiológicamente más tolerantes a los virus que, de otro modo, serían muy virulentos para otros mamíferos. Se han propuesto varias explicaciones para esta adaptación, la principal de ellas una inmunidad innata mucho más poderosa y una tolerancia a las infecciones que no conduce al desarrollo del tipo de reacciones hiperinflamatorias observadas en los humanos 73-75 , la alta temperatura corporal de los ^murciélagos en vuelo y otros.

La notable fortaleza de la inmunidad innata de los murciélagos a menudo se explica por la respuesta constitutivamente activa del interferón que se ha informado en algunas especies de murciélagos ^76-78 . Es posible que esta no sea una característica universal de todos los murciélagos ⁷⁹ (sólo se han estudiado unas pocas especies), pero proporciona un mecanismo muy atractivo para explicar cómo los murciélagos previenen el desarrollo de infecciones virales sistémicas graves en sus cuerpos y cómo sus virus a su vez habrían desarrollado poderosos mecanismos para silenciar la respuesta del interferón, haciéndolos altamente patógenos para otros mamíferos.

La tolerancia a la infección posiblemente tenga su origen en la ausencia de algunos componentes de las cascadas de señalización que conducen a reacciones hiperinflamatorias y a la actividad disminuida de otros ⁸⁰ .

Se puede establecer un paralelo ecológico obvio entre los murciélagos y los humanos: así como los murciélagos viven en densas colonias, también lo hacen ahora los humanos modernos. Y es posible que ahora estemos en un punto crítico en la historia de nuestra especie, en el que nuestra huella ecológica cada vez mayor nos ha puesto en estrecho contacto con los murciélagos de una manera que era mucho más rara en el pasado. Nuestra población está conectada de maneras que antes eran inimaginables. Un nuevo virus puede provocar el salto zoonótico en algún lugar del Sudeste Asiático y su portador puede estar en el otro lado del mundo apenas 24 horas después, habiendo encontrado a miles de personas en aeropuertos y otros sistemas de transporte masivo. Como resultado, los patógenos de los murciélagos ahora se están transfiriendo de las poblaciones de murciélagos a la población humana en lo que podría llegar a ser el segundo evento zoonótico importante después del asociado con la domesticación del ganado y las mascotas hace unos miles de años.

Desafortunadamente para nosotros, nuestra fisiología no es adecuada para tolerar estos nuevos virus. Los murciélagos se han adaptado para vivir con ellos durante muchos millones de años. Los humanos no han pasado por el mismo tipo de adaptación y no pueden hacerlo en ningún plazo que sea útil para quienes viven ahora, ni para nuestros descendientes inmediatos.

En pocas palabras, los humanos no somos murciélagos, y la existencia y mejora continua de lo que ahora llamamos “civilización” depende de la misma salud pública básica y el control de enfermedades infecciosas que hicieron que la esperanza de vida en los países de altos ingresos se duplicara hasta los 85 años. Este es un desafío que no hará más que aumentar en los próximos años, porque las tendencias que están acelerando la tasa de transferencia zoonótica de patógenos seguramente persistirán.

En este contexto, ahora es tan importante mantener el principio de salud pública de que no se debe permitir que ningún nuevo patógeno peligroso se vuelva endémico y que todos los nuevos brotes de enfermedades infecciosas deben suprimirse como siempre.

La muerte de la salud pública y el fin del confort epidemiológico

Es también en este contexto donde emerge la gravedad real de lo ocurrido en los últimos tres años.

Después del VIH, el SARS-CoV-2 es ahora el segundo agente de enfermedad infecciosa más peligroso y "endémico" para la población humana a escala mundial. Y, sin embargo, no sólo se permitió que se volviera endémica, sino que se fomentó abiertamente la infección masiva, incluso por parte de organismos oficiales de salud pública en numerosos países ^81-83 .

La mayoría ha pasado por alto las implicaciones de lo que acaba de suceder, así que expliquémoslas explícitamente.

Necesitamos dejar claro por qué la contención del SARS-CoV-2 fue activamente saboteada y finalmente abandonada. No tiene absolutamente nada que ver con la “imposibilidad” de lograrlo. De hecho, el problema técnico de contener incluso un virus que se propaga sigilosamente como el SARS-CoV-2 está completamente resuelto, y esa solución se aplicó con éxito en la práctica durante años durante la pandemia.

La lista de países que extinguieron por completo los brotes, a menudo varias veces, incluye Australia, Nueva Zelanda, Singapur, Taiwán, Vietnam, Tailandia, Bután, Cuba, China y algunos otros, y China ha contenido con éxito cientos de brotes separados, antes. finalmente darse por vencido a finales de 2022.

El algoritmo de contención está bien establecido: romper pasivamente las cadenas de transmisión mediante la implementación de intervenciones no farmacéuticas (NPI, por sus siglas en inglés), como limitar los contactos humanos, máscaras respiratorias de alta calidad, filtración y ventilación del aire interior, entre otras, mientras se persiguen agresivamente las cadenas de transmisión activas restantes mediante métodos tradicionales de rastreo de contactos y aislamiento combinados con la nueva y poderosa herramienta de pruebas a escala poblacional.

Comprender la transmisión aérea y adoptar medidas de mitigación, que hasta ahora no se han utilizado en ningún país, facilitará la eliminación, incluso con las variantes más nuevas y transmisibles. Cualquier país que tenga los recursos necesarios (o que los reciba) puede lograr una contención total en unos pocos meses. De hecho, actualmente esto sería más fácil que nunca debido a las múltiples exposiciones recientes acumuladas y generalizadas al virus en la población que suprime el número de reproducción efectiva (Re). Durante los últimos 18 meses hemos estado viendo un nivel alto constante de casos con ondas onduladas, pero no las grandes explosiones de infecciones con Re alcanzando 3-4 que se asociaron con la introducción original del virus en 2020 y con la aparición de las primeras variantes de Omicron a finales de 2021.

Sería mucho más fácil usar NPI para llevar Re muy por debajo de 1 y mantenerlo allí hasta la eliminación cuando se comienza desde Re alrededor de 1,2-1,3 que cuando estaba por encima de 3, y este momento debe aprovecharse antes de que aparezca otro serotipo radicalmente nuevo y nos lleva de nuevo a aquellas situaciones aún más desagradables. Este no es un problema técnico, sino de voluntad política y social. Mientras los dirigentes comprendan mal o pretendan entender mal el vínculo entre el aumento de la mortalidad, la morbilidad y el peor desempeño económico y la libre transmisión del SARS-CoV-2, faltará el impulso para tomar las medidas necesarias para contener este virus dañino.

La voluntad política es escasa porque poderosos intereses económicos y corporativos han estado presionando a las autoridades para que permitan que el virus se propague en gran medida sin control entre la población desde el comienzo de la pandemia. Las razones son simples. En primer lugar, las ISFL perjudican la actividad económica general, aunque sólo sea en el corto plazo, lo que genera pérdidas en los balances. En segundo lugar, los esfuerzos de contención a gran escala del tipo que solo vimos brevemente en los primeros meses de la pandemia requieren un apoyo gubernamental sustancial para todas las personas que necesitan pausar su actividad económica mientras dure el esfuerzo. Un esfuerzo de este tipo también requiere una inversión financiera a gran escala, por ejemplo, en infraestructura de rastreo de contactos y pruebas masivas, y suministro de máscaras de alta calidad. En una era dominada por el dogma económico del laissez-faire, este nivel de inversión y organización estatal habría sentado demasiados precedentes inaceptables, por lo que en muchas jurisdicciones se resistió ferozmente, independientemente de las consecuencias para la humanidad y la economía .

Ninguno de estos problemas sociales y económicos se ha resuelto. La alianza no oficial entre las grandes empresas y los patógenos peligrosos que se forjó a principios de 2020 ha salido victoriosa y muy fortalecida de su batalla contra la salud pública, y está lista para aplastar cualquier escasa oposición que quede durante el resto de esta y futuras pandemias.

Los principios establecidos desde hace mucho tiempo que rigen cómo respondemos a las nuevas enfermedades infecciosas ahora han cambiado completamente: se ha establecido el precedente de que los patógenos emergentes peligrosos ya no serán contenidos, sino que se les permitirá "facilitar" su circulación generalizada. La intención de “dejar que todo se haga realidad” en el futuro se está comunicando ahora abiertamente ⁸⁴ . Este cambio de política conlleva incertidumbre sobre una letalidad aceptable. ¿Qué tan grave tendrá que ser una enfermedad infecciosa para convencer a cualquier gobierno de movilizar una respuesta de salud pública global significativa?

Algunas pistas sobre esa cuestión las tenemos a partir de lo ocurrido durante la aparición inicial de la “variante” Omicron (que en realidad era un nuevo serotipo ^85,86 ) del SARS-CoV-2. A pesar de que algunos expertos advirtieron que un enfoque basado exclusivamente en vacunas estaría condenado al fracaso, los gobiernos lo apostaron todo. Luego se enfrentaron al hecho brutal de que la evolución viral destruyó su estrategia cuando surgió un nuevo serotipo contra el cual las vacunas existentes tuvieron poco efecto en términos de bloquear la transmisión. La reacción no fue recuperar las NPI sino rendirse, aparentemente sin importar las consecuencias.

Fundamentalmente, esas consecuencias se desconocían cuando se adoptó la política de no intervención pocos días después de la aparición de Omicron. Todas las nuevas variantes anteriores del SARS-CoV-2 habían sido más mortales que la cepa original de Wuhan, y la variante Delta, que finalmente dominaría a nivel mundial, quizás hasta 4 veces más letal ⁸⁷ . Omicron resultó ser la excepción, pero nuevamente, no se sabía con certeza cuándo se le permitió deambular libremente entre las poblaciones. ¿Qué hubiera pasado si hubiera seguido el mismo patrón que Delta?

En Estados Unidos, por ejemplo, la peor ola de COVID-19 fue la del invierno de 2020-21, en cuyo pico morían al menos 3.500 personas diariamente (la cifra real era ciertamente mayor debido al conteo insuficiente debido a la falta de información). pruebas e informes inadecuados). La primera ola de Omicron BA.1 registró la segunda mayor cifra de muertes, con al menos 2.800 muertes por día en su punto máximo. Si Omicron hubiera sido tan intrínsecamente letal como Delta, fácilmente podríamos haber visto un pico entre 4 y 5 veces mayor que el de enero de 2021, es decir, entre 12 y 15 000 personas muriendo por día. Dado que sólo tuvimos datos reales sobre la letalidad intrínseca de Omicron después de que se desató la gigantesca ola de infecciones sobre la población, tenemos que concluir que entre 12.000 y 15.000 muertes por día es ahora un umbral que no obligará a implementar NPI graves en los próximos años. Serotipo problemático de COVID-19.

Lógicamente, se deduce que también es un umbral que tampoco resultará en la implementación de NPI para ningún otro patógeno emergente. Porque, ¿por qué debería ser especial el SARS-CoV-2?

Sólo podemos esperar que nunca lleguemos a ver el día en que nos golpee una epidemia de este tipo, pero la experiencia nos dice que ese optimismo es infundado. El nivel actual de sufrimiento causado por la COVID-19 se ha normalizado por completo, aunque algo así era impensable en 2019. La población en gran medida desconoce los daños a largo plazo que el virus está causando a los infectados, la carga para la atención sanitaria, el aumento discapacidad, mortalidad y reducción de la esperanza de vida. Una vez que los gobiernos de todo el mundo hayan hecho caso omiso de algunos brotes aún más mortíferos, la línea de base de lo que se considera “aceptable” aumentará gradualmente y pérdidas aún más inimaginables eventualmente entrarán en la categoría “aceptable”. No cabe duda de que, desde una perspectiva de salud pública, estamos retrocediendo.

Tuvimos un segundo ejemplo de la vida real, aún más preocupante, de lo que depara el futuro con la propagación global del virus MPX (anteriormente conocido como “viruela del mono” y ahora llamado “Mpox”) en 2022. El MPX es un pariente cercano de la viruela. El virus VARV es endémico de África central y occidental, donde sus huéspedes naturales son en su mayoría diversas especies de roedores, pero en ocasiones también infecta a los humanos, y la tasa de transferencia zoonótica ha aumentado en las últimas décadas ⁸⁸ . Por lo general, se ha caracterizado por una mortalidad bastante alta: la CFR (tasa de letalidad) ha sido de ~3,6 % para la cepa que circula en Nigeria y ~10 % para la de la región del Congo, es decir, mucho peor que la del SARS-CoV-2. . En 2022, se desarrolló un brote global inesperado de MPX, con decenas de miles de casos confirmados en decenas de países ^89,90 . Normalmente, esto sería un gran motivo de alarma, por varias razones.

En primer lugar, la MPX en sí misma es una enfermedad muy peligrosa. En segundo lugar, la vacunación universal contra la viruela terminó hace muchas décadas con el éxito del programa de erradicación, dejando a la población nacida después completamente desprotegida. En tercer lugar, la letalidad de los ortopoxvirus es, de hecho, muy variable: el propio VARV tenía una cepa de variola major , con una tasa de letalidad de hasta ~30%, y una variedad de variola minor menos letal con una tasa de letalidad de ~1%, y había una variación considerable dentro de la cepa variola . mayor también. También parece que la alta patogenicidad a menudo evoluciona a partir de cepas menos patógenas a través de una evolución reductiva: la pérdida de ciertos genes, algo que puede suceder con bastante facilidad, bien pudo haber sucedido repetidamente en el pasado y puede volver a suceder en el futuro, un escenario que ha sido sobre el cual se advirtió repetidamente durante décadas ^91,92 . Por estas razones, era impensable que alguien ignorara un brote masivo de MPX: ya es bastante malo tal como está, pero permitir que se vuelva endémico significa que algún día puede evolucionar hacia algo funcionalmente equivalente a la viruela en su impacto.

Y, sin embargo, eso es exactamente lo que sucedió en 2022: apenas se tomaron medidas para contener el brote, y los países simplemente reclasificaron a MPX fuera de la categoría 93 de “enfermedad infecciosa de altas consecuencias” ^para alejar el problema, fuera de la vista y fuera de la vista. mente. Por casualidad, resultó que este brote en particular no provocó una pandemia global y también se caracterizó, por razones poco comprendidas, por una tasa de letalidad inusualmente baja, con muy pocas muertes ^94,95 . Pero, una vez más, esa no es la información que estaba disponible al comienzo del brote, cuando en una era anterior e intervencionista de la salud pública, se habrían movilizado recursos para erradicarlo en su infancia, pero, en la era del laissez- faire , no lo eran. MPX ahora circula por todo el mundo y representa una amenaza futura de transmisión incontrolada que resultará en una adaptación viral a una propagación altamente eficiente de persona a persona combinada con una gravedad mucho mayor de la enfermedad.

Este es el futuro antes impensable en el que viviremos a partir de ahora en términos de nuestro enfoque ante las enfermedades infecciosas.

En cambio, lo que se puede controlar es la información. Otra lección de la pandemia es que si no se realizan pruebas ni se notifican los casos y las muertes, una enorme cantidad de sufrimiento humano real puede ocultarse bajo la alfombra con gran éxito. A principios de 2020, tales prácticas (negación descarada de que hubiera algún virus en ciertos territorios, falsificación descarada de las estadísticas de COVID-19 e incluso recurrir a las NPI por pura desesperación, pero con el falso pretexto de que no se debe a la COVID-19) eran el dominio de estados fallidos y dictaduras menos desarrolladas ^96-99 . Pero en 2023 la mayor parte del mundo habrá adoptado tales prácticas (las pruebas son limitadas, los informes son poco frecuentes o incluso se han abandonado por completo) y no hay razón para esperar que esto cambie. El control de la información ha reemplazado al control de infecciones.

Después de un tiempo ni siquiera será posible evaluar el impacto de lo que está sucediendo evaluando el exceso de mortalidad, que ha sido la única medida verdadera que no es susceptible a diversos trucos de manipulación de datos. A medida que nos alejemos cada vez más de las líneas de base anteriores a la COVID-19 y los años iniciales de la pandemia se incluyan en la línea de base para calcular el exceso de mortalidad, el exceso de muertes simplemente desaparecerá por el poder de la magia estadística. Curiosamente, países como el Reino Unido, que ya ha incorporado dos años de pandemia en su promedio de cinco años, siguen registrando un exceso de muertes, lo que sugiere que el virus es un problema continuo y creciente.

También cabe destacar que este cambio radical en nuestro enfoque hacia las enfermedades infecciosas emergentes es probablemente sólo el comienzo de la eliminación de los avances en materia de salud pública que tanto nos costó lograr en los últimos 150 años. Esto debería preocupar gravemente a cualquier persona e institución preocupada por los derechos de los trabajadores y los ciudadanos.

Es probable que este cambio afecte los esfuerzos de erradicación y eliminación existentes. ¿Se harán los esfuerzos finales para completar las diversas campañas de erradicación global enumeradas anteriormente? Eso puede requerir un esfuerzo serio que involucre NPI y medidas activas de salud pública, pero ¿cuánto apetito hay por tales cosas después de que ya se han eliminado del conjunto de herramientas para el SARS-CoV-2?

También podemos esperar que enfermedades previamente olvidadas regresen allí donde han sido erradicadas localmente con éxito. Siempre debemos recordar que las enfermedades que ahora controlamos con la vacunación infantil universal no han sido erradicadas globalmente; han desaparecido de nuestras vidas porque las tasas de vacunación son lo suficientemente altas como para mantener a la sociedad en su conjunto por encima del umbral de eliminación de enfermedades, pero ¿las tasas de vacunación fueron si se resbalan, esas enfermedades, como el sarampión, volverán con fuerza.

El movimiento antivacunas ya era un problema grave antes de la COVID-19, pero recibió un impulso gigantesco con la desacertada estrategia de vacunarse únicamente contra la COVID-19. Los gobiernos y sus asesores expertos nominales exageraron la eficacia de las imperfectas vacunas contra la COVID de primera generación y, al mismo tiempo, minimizaron los daños del SARS-CoV-2, creando una brecha en la realidad que dio espacio para que prosperara la retórica antivacunas. Este es un tema enorme que debe explorarse por separado. Aquí bastará decir que si bien los antivacunas eran un movimiento marginal antes de la pandemia, la “vacunación” en general es ahora una idea tóxica en la mente de sectores verdaderamente significativos de la población. Una consecuencia lógica de ese cambio ha sido una disminución significativa de la cobertura de vacunación para otras enfermedades, así como para la COVID-19.

Esto es aún más probable dado el cambio de actitud hacia los niños. El trabajo infantil, la falta de educación y las familias numerosas eran las características distintivas de épocas anteriores de mala salud pública, que se caracterizaban por altas tasas de natalidad y alta mortalidad infantil. Las actitudes cambiaron drásticamente a lo largo del siglo XX y dondequiera que aumentaron la salud y la riqueza, la mortalidad infantil disminuyó y se hizo la transición a familias pequeñas. La rareza aumentó el valor percibido y el bienestar de los niños se convirtió en una preocupación central para padres y cuidadores. La llegada de la COVID-19 cambió eso, y algunos gobiernos, asesores, grupos de defensa y padres insistieron en que los niños deberían exponerse libremente a un virus del síndrome respiratorio agudo severo para "entrenar" sus sistemas inmunológicos.

La infección, más que la vacunación, fue la vía preferida para muchos en el ámbito de la salud pública en 2020, y seguirá siéndolo en 2023, a pesar de todo lo que se sabe sobre la propensión de este virus a causar daños a todos los órganos internos, el sistema inmunológico y el cerebro, y las incógnitas de las secuelas posinfecciosas. Esto es especialmente atroz en los bebés, cuyo estado inmunológico ingenuo puede ser una de las razones por las que tienen una tasa de hospitalización relativamente alta. Algunos comentaristas intentan justificar la falta de protección de las personas mayores y vulnerables basándose en el costo. Nos preguntamos qué razones pueden justificar la falta de protección para los recién nacidos y los lactantes, particularmente en un entorno sanitario, cuando la experiencia con otros virus nos dice que los niños tienen mejores resultados cuanto más tarde se exponen a la enfermedad ¹⁰⁰ . Si no estamos preparados para proteger a los niños contra un virus SARS altamente virulento, ¿por qué deberíamos protegernos contra los demás? Deberíamos esperar un cambio en las actitudes en materia de salud pública, ya que "endemicidad" significa que no hay razón para ver el SARS-CoV-2 como algo único y excepcional.

También podemos esperar una degradación general de los protocolos y estándares de seguridad en el lugar de trabajo, revirtiendo nuevamente muchas décadas de logros muy reñidos. Durante la COVID-19, aparte de unos pocos grupos privilegiados que trabajaban desde casa, las personas fueron conducidas de regreso a sus lugares de trabajo sin precauciones mínimas de seguridad, como proporcionarles respiradores y mejorar la ventilación y la calidad del aire interior, cuando se estaba propagando un patógeno peligroso transmitido por el aire. 

¿Podemos esperar de manera realista que las precauciones y regulaciones de seguridad existentes sobrevivan después de que se haya sentado ese precedente? ¿Podemos esperar que los organismos de salud pública y las agencias reguladoras, cuyo trabajo es hacer cumplir estas normas, luchen por la seguridad en el lugar de trabajo dado lo que hicieron durante la pandemia? Es muy dudoso. Después de todo, se negaron obstinadamente a admitir que el SARS-CoV-2 se transmite por el aire (incluso hasta el día de hoy, el infame tuit de la Organización Mundial de la Salud “HECHO: #COVID19 NO se transmite por el aire” del 28 de marzo de 2020 todavía está publicado en su formato original). formulario ¹⁰¹ ), y no es difícil ver por qué: implementar precauciones contra la transmisión aérea en lugares de trabajo, escuelas y otros espacios públicos habría resultado en un costo para los empleadores y los gobiernos; un costo que podrían evitar si simplemente negaran que necesitaban tomar tales precauciones. Pero el pensamiento a corto plazo ha resultado en costos a largo plazo para esas mismas organizaciones, a través de la crisis de personal y el tsunami de discapacidad que aún aumenta. El mismo principio se aplica a todas las demás medidas de seguridad existentes.

Peor aún, ahora hemos entrado en la fase de abandonar las precauciones respiratorias incluso en los hospitales. La consecuencia natural de que el personal y los pacientes desenmascarados, incluso aquellos que se sabe que son positivos para el SARS-CoV-2, se mezclen libremente en hospitales superpoblados es la propagación desenfrenada de infecciones adquiridas en hospitales, a menudo entre algunos de los grupos demográficos más vulnerables. Anteriormente se pensaba que esto era algo malo. ¿Y qué del futuro? Si nadie está tomando medidas para detener una infección nosocomial altamente peligrosa, ¿por qué alguien debería preocuparse por todas las demás, que a menudo no son más fáciles de prevenir? Y si los estándares de atención han caído a un punto tan bajo con respecto a la COVID-19, ¿por qué alguien se molestaría en brindar la mejor atención posible para otras afecciones? Se trata de una degradación unidireccional del sistema de salud que continuará.

Finalmente, los fundamentos intelectuales de los logros del último siglo y medio se están erosionando. La principal de ellas es la teoría de los gérmenes de las enfermedades infecciosas, mediante la cual se pueden aislar y romper las cadenas de transmisión. La teoría alternativa, la de la generación espontánea de patógenos, significa que no hay cadenas que romper. Hoy en día, se nos dice que es imposible contener el SARS-CoV-2 y que tenemos que "simplemente vivir con ello", como si la teoría de los gérmenes ya no fuera válida. El argumento de que la propagación del SARS-CoV-2 a la vida silvestre significa ¹⁰² que la contención es imposible ilustra aún más estas contradicciones: el SARS-CoV-2 provino de la vida silvestre, al igual que todas las demás infecciones zoonóticas, entonces, ¿cómo cambia algo el virus que se propaga a la vida silvestre en términos de protocolo de salud pública? De aquí en adelante no se hará ningún esfuerzo por romper las cadenas de transmisión porque es demasiado costoso para unos pocos privilegiados de la sociedad, entonces siempre se encontrarán excusas para esa actitud de laissez-faire .

Y eso no augura nada bueno para el futuro a corto y mediano plazo de la especie humana en el planeta Tierra.